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性別: 男 女 原姓名: 出生地: 排行: 出生資料: 年(西元): 月: --請選擇-- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日: --請選擇-- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時: --請選擇-- 凌晨1點 凌晨2點 凌晨3點 凌晨4點 早上5點 早上6點 早上7點 早上8點 早上9點 早上10點 早上11點 中午12點 下午1點 下午2點 下午3點 下午4點 下午5點 晚上6點 晚上7點 晚上8點 晚上9點 晚上10點 晚上11點 晚上12點 分: 其他兄姐名字:
連絡人姓名: 電話: 手機: Email:
父親姓名: 父親生辰: 年(西元): 月: --請選擇-- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日: --請選擇-- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時: --請選擇-- 凌晨1點 凌晨2點 凌晨3點 凌晨4點 早上5點 早上6點 早上7點 早上8點 早上9點 早上10點 早上11點 中午12點 下午1點 下午2點 下午3點 下午4點 下午5點 晚上6點 晚上7點 晚上8點 晚上9點 晚上10點 晚上11點 晚上12點 分: 母親姓名: 母親生辰: 年(西元): 月: --請選擇-- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日: --請選擇-- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時: --請選擇-- 凌晨1點 凌晨2點 凌晨3點 凌晨4點 早上5點 早上6點 早上7點 早上8點 早上9點 早上10點 早上11點 中午12點 下午1點 下午2點 下午3點 下午4點 下午5點 晚上6點 晚上7點 晚上8點 晚上9點 晚上10點 晚上11點 晚上12點 分:
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